腰椎退变性失稳症是骨科常见的疾病,通常经保守治疗3~6个月无效则需手术治疗,减压、内固定、融合已经成为其手术治疗的基本原则[1]。经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar inter-Body fusion,TLIF)在融合减压方面相对其他后路术式具有独特的优势而被国内外学者所推崇。但传统的TLIF采用后正中切口并联合双侧椎弓根固定,需对手术及临近节段的双侧椎旁肌广泛剥离,手术创伤大、术中出血多,术后腰背肌的疤痕愈合易导致顽固性腰痛[2]。近年来微创TLIF技术和单侧椎弓根螺钉固定技术逐渐在腰椎退行性疾患中应用,但其疗效尚存在争议[3-5]。本研究的目的是通过回顾性分析自2011年12月至2012年8月期间治疗并且随访2年以上的38例腰椎退变性失稳症,评价通道下单侧椎弓根固定联合单枚方形Cage经椎间孔椎体间融合治疗腰椎退变性失稳症的临床疗效及影像学结果,为进一步临床应用提供参考。资料与方法1. 病例选择:本研究对象必须同时满足以下条件:(1)腰痛伴有单侧下肢放射性疼痛和/或单侧下肢感觉异常,严重影响患者工作、生活,并且经严格保守治疗6个月无效后行通道下单侧椎弓根固定联合单枚方形Cage经椎间孔椎体间融合术;(2)术前腰椎过伸过屈位X片支持腰椎退变性失稳症,即一个节段在其尾端邻近一个节段上移位大于4mm或一个节段下终板与尾端邻近的一个椎体的上终板之间的角度变化大于10°。腰椎CT或MRI检查提示椎间盘退变、黄韧带增厚、双侧小关节增生, 未见椎弓峡部裂;(3)体重指数(BMI)<< span="">30kg/m2,腰椎滑脱≤Ⅱ度,无严重骨质疏松及后路广泛椎板减压或对侧小关节切除手术史。(4)术后随访2年以上。2. 一般资料:按以上标准,选择2011年12月—2012年8月我院收治的腰椎退变性失稳症患者38例作为研究对象,男性21例,女性17例;年龄46~72岁,平均55岁。病变种类:伴腰椎间盘突出症16例;伴腰椎管狭窄症7例,伴腰椎间盘突出症术后复发6例。病变节段均为单节段:L4,517例,L5~S112例,L3,49例。3. 手术器械和材料:采用山东威高公司提供的脊柱后路微创专用通道和椎弓根螺钉系统,由美国史塞克公司提供的PEEK材料方形Cage。4. 手术方法:采用全身麻醉,俯卧位,胸前垫“U”型垫,腹部悬空。C形臂X线机透视克氏针体表定位,确定病变节段椎间隙及病变侧椎弓根位置。常规消毒铺巾后,做症状侧棘突旁开2cm一长约3cm的切口,切开腰背筋膜,分辨多裂肌与最长肌间隙或多裂肌肌束间隙,用食指分离间隙,触及小关节,然后插入定位导针,沿导针逐级置入扩张套管,选择长度合适的可扩张叶片置入,并将自由臂安装固定于床缘。取出扩张套管后撑开扩张叶片,并使工作通道中央位于椎板间隙。清理残留于术区的软组织,显露椎板间隙及关节突。用骨刀切除下关节突及部分上关节突,切除黄韧带,经椎间孔显露并切除椎间盘,扩大侧隐窝,探查并松解神经根。用专用撑开器逐步撑开椎间隙,刮除上下纤维环及软骨终板,将切除的部分碎骨块混合异体骨填充于椎间隙并夯实后,将填充自体碎骨块的方形Cage斜行45°置入椎间隙中央。椎弓根进针点开口、扩口后置入定位导针,C形臂X线机透视确定位置满意后置入合适长度的椎弓根螺钉,适当加压并安装连接棒。再次透视确定椎弓根螺钉及融合器位置满意后去除扩张通道,冲洗伤口后放置引流管,逐层缝合切口。5.术后处理:术后常规应用抗生素48h,术后24~48h拔除引流管,术后3d鼓励患者在腰围保护下下床活动,术后3d行腰椎X线片检查,确定融合器和内固定位置,术后2个月内佩戴腰围禁止腰部扭转和弯曲活动。6.观测项目与方法6.1临床疗效评价方法:统计术中出血量、术后引流量、手术时间、术中及术后并发症;采用JOA下腰痛评分标准(29分法)对患者术前、术后7d、末次随访的腰椎功能进行评估,改善率=(术后评分—术前评分)/(29—术前评分)×100%,并按改善率≥75%为优,50%~74%为良,25%~49%为中,≤24%为差。6.2影像学评价方法:所有病例常规术前、术后3d、术后每2~3个月摄腰椎正侧位X线片检查。所有影像学资料均通过扫描进行数字化处理后,应用Medvidsion软件测量椎间隙高度。每个病例在术前、术后3d和末次随访三个时段测量相应椎间隙高度的前、中、后三点的高度,取其平均值获得椎间隙高度。末次随访时行融合节段螺旋CT冠状位和矢状位重建。植骨融合标准:螺旋CT冠状位和矢状位重建提示融合器内新生骨与骨性终板完全连续,且融合器内部骨小梁完全连续。7. 统计学方法 计量资料以均数±标准差表示,数据分析采用SPSS11.0统计软件。采用t检验处理,P<< span="">0.05为差异有统计学意义。结果1.一般情况:本组患者38例获得24~30个月随访,平均26个月。手术时间50~90min,平均65min;术中出血量80~180ml,平均110ml;术后引流量20~70ml,平均40ml;术中2例硬膜撕裂,未缝合,术后切口无脑脊液漏;术中无神经根损伤。37例手术切口Ⅰ期愈合,1例术后出现切口周围局部皮肤坏死,经换药后愈合良好;术后无切口深部感染。2.临床疗效评分: JOA评分由术前平均(9.69±1.6)分上升到术后7d为21.35±1.4分,末次随访25.38±1.2分,其中优29例,良6例,中3例,优良率为92.1%。3.影像学评价:术后3d腰椎X线片复查见椎间隙高度基本恢复,生理弧度恢复,内固定及Cage位置良好。末次随访薄层螺旋CT扫描三维重建36例达到骨性融合,2例不确定,植骨融合率达94.7%。椎间隙高度术前平均9.2±1.5mm,术后3d平均为11.2±1.3mm,末次随访为11.0±1.2mm。椎间高度术前与术后比较差异有统计学意义(P<0.05< span="">),术后3d与末次随访比较差异无统计学意义(P﹥0.05)。无内固定松动或断裂,无cage移位、沉陷。 讨 论一、通道下经肌间隙或肌束间隙入路TLIF的意义传统的TLIF是目前治疗腰椎退变性失稳症的一种常用的手术方式,其疗效得到相关报道的证实。但其仍存在一些不足:术中需广泛剥离并牵拉双侧椎旁肌,创伤大、出血多,并且由于破坏了椎旁肌的血供及多裂肌的神经支配,导致术后椎旁肌失神经支配及通过疤痕与椎板愈合,发生纤维化和脂肪化改变,破坏其正常的生理特性[6] ,导致术后患者顽固性腰痛;而且由于椎旁肌软组织的破坏可能增加临近节段的退变[7]。为减少对椎旁肌的损伤,有作者[8]采用单侧椎旁肌剥离单侧椎弓根固定联合椎间融合术,保护了对侧椎旁肌,但仍存在患侧椎旁肌过多剥离及牵拉损伤等问题。解剖学研究发现,最长肌与多裂肌之间存在自然间隙,理论上经此间隙入路行TLIF可减少对椎旁肌的损伤。但有文献报道[9]及我们的实践表明,与在L3/4平面不同,在L4/5、L5~S1平面最长肌与多裂肌间隙太偏外侧,进行椎管减压及处理椎间隙比较困难。进一步研究发现多裂肌肌束间本身存在多个分裂面,通过这些分裂面钝性分离,可减少对多裂肌的损伤。范顺武[10]等采用多裂肌肌束间隙入路与传统入路比较发现,前者在椎旁肌的萎缩情况及腰背痛的发生率均优于后者。为兼顾手术操作及对多裂肌的保护,本组在L3/4节段采用肌间隙入路,在L4/5或L5~S1节段采用多裂肌肌束间隙入路。随着微创工作通道及光源技术的发展,多种微创术式,如显微内镜下TLIF联合经皮置钉术、双侧通道下TLIF及单侧通道下TLIF联合对侧经皮置钉术等逐渐在临床上应用,其术中出血少,术后恢复快,住院时间短等优点得到认可,但其同样存在一些不足[3]:手术时间长、长时间的撑开器撑开导致椎旁肌的损伤、小切口限制充分减压及经皮置钉导致透视时间延长。笔者采用的国产脊柱后路微创专用通道与Quadrant类似,是在“METRx椎间盘镜手术系统”的微创概念基础上进行系统设计和配置的综合改进[11]。采用单侧经肌间隙或肌束间隙入路,在行撑开之前先行肌间隙或肌束间隙纵向分离松解,而弧形叶片纵向的撑开对肌肉的牵拉力并不大,并且均匀分布在通道周围,可降低传统手术牵拉方法使局部肌肉受到异常载荷导致的肌肉变性坏死。由于采用单侧椎弓根固定,可简化手术操作,减少手术时间。Gejo等[12]认为,牵拉时间可影响腰椎术后椎旁肌功能,超过2h的牵拉,肌肉内毛细血管血流明显减少,可引起肌肉缺血性改变。本组平均手术时间平均仅65min,最长手术时间仅90min,不存在长时间撑开器撑开导致的椎旁肌损伤。通道下手术是在肉眼下操作,手术过程立体感及整体感较强,与经皮置钉不同,无需增加透视时间,并且有自带光源,手术视野清晰,对于无椎管狭窄者切除小关节及黄韧带即可显露并处理椎间隙、扩大侧隐窝、松解神经根,无需过多暴露干扰硬膜囊。另外,通过肌肉或肌束间隙操作,术毕肌肉自动回缩,几乎不存在死腔,可减少术后渗血,降低感染率。本组38例患者术中平均出血110ml,术后引流量平均40ml,无切口深部感染病例,末次随访JOA评分优良率达到92.1%(35/38)。当然,对于伴有椎管狭窄者仅切除增生的小关节及肥厚的黄韧带是不够的,需调整通道方向并向内部分剥离多裂肌,切除部分椎板以达到症状侧充分减压。本组7例伴有椎管狭窄均行症状侧椎管减压,未行对侧预防性减压,随访期间未出现对侧下肢症状。通道下手术毕竟不同于开放手术视野开阔,存在学习曲线问题,本组早期开展的病例中2例术中出现硬膜囊撕裂,因操作空间有限,缝合困难,采用明胶海绵压迫填塞。另外,必须保持适中的皮肤张力,本组出现1例术后切口周围局部皮肤坏死,考虑因过度追求小切口使叶片过撑导致局部皮肤缺血所致。二、单侧椎弓根螺钉固定联合单枚方形Cage的稳定性及可行性 对单侧椎弓根固定的稳定性是否能满足椎间融合的需要,是否会增加内固定失败及融合器塌陷或移位的风险,一直受到国内外学者的质疑。Suk等[13]对87例行单双侧椎弓根内固定的前瞻性研究发现,内固定失效率在单侧组(12.8%)比双侧组(5.0%)更常见,但其采用的是后外侧融合而非椎间融合,前中柱缺乏有效的支撑,必然增加椎弓根螺钉的应力。王炤等[14]生物力学实验证明,单枚Cage联合单侧椎弓根螺钉固定的强度和刚度超过正常的腰椎,能够提供腰椎的稳定,达到融合需要的力学环境。陈志明等[15]对单节段腰椎单侧椎弓根螺钉固定联合单枚椎间融合器置入的三维有限元分析认为,单侧椎弓根固定组的融合器及螺钉的应力峰值明显高于双侧椎弓根固定组,提示单侧椎弓根固定发生内固定失败及融合器沉降的可能性高于双侧椎弓根固定。但本组38例平均随访26个月获得94.7%的植骨融合率,术后椎间隙高度恢复并维持良好,并未出现内固定失败、融合器塌陷及移位象等显现。笔者分析认为可能与以下原因有关:(1)本组病例采用通道下经单侧肌间隙或肌束间隙入路的TLIF术式,仅切除同侧的部分小关节及部分椎板,对同侧的椎旁肌损伤小,对侧椎旁肌、椎板及小关节和棘突、棘间韧带等解剖结构无任何干扰,其动力稳定装置得到有效保护。陈兵乾[16]等认为椎间融合附加单侧椎弓根螺钉固定是否提供足够的稳定性,与腰椎融合的术式有关,TLIF术式较ALIF、PLIF稳定性高,附加单侧椎弓根螺钉固定可提供足够的稳定性。(2)采用弹性模量与终板接近的PEEK材料的方形Cage,Cage内填充自体松质骨与上下终板为面接触,可减少对终板的切割;(2)在置入融合器前先行自体骨混合异体骨颗粒行椎间隙内打压植骨,以分担融合器的应力;(3)严格选择病例,仅限于单节段有单侧下肢症状的病例,对于有后柱解剖结构破坏、严重腰椎不稳、严重骨质疏松及极度肥胖者为本术式禁忌;(4)术后2个月内佩戴腰围禁止腰部扭转和弯曲活动,另外本组随访时间短、样本量小也是可能的原因。总之,通道下单侧椎弓根固定联合单枚方形Cage经椎间孔椎体间融合治疗腰椎退变性失稳症临床疗效满意、植骨融合率高、椎间隙高度维持良好,并且具有创伤小、术后康复快、经济简便等优点。但应严格掌握手术适应证,长期疗效尚需进一步临床研究。参考文献1 张建乔,金才益,曾忠友,等. 改良腰椎后路椎间植骨融合术治疗退变性腰椎失稳. 中国修复重建外科杂志,2010,24(2):247-248.2 Tajima N,Chosa E,Watanabe S.Posterolateral lumbar fusion.J Orthop Sci,2004,9(3):327-333.3 苏锴,郭营,张忠民,等.微创与开放经椎间孔腰椎椎间融合术对比研究进展.2013,27(11):1386-1389.4 周跃,王健,初同伟,等.内窥镜下经X-Tube单侧和双侧腰椎椎弓根螺钉内固定的疗效评价.中华创伤杂志,2007,23(9):654-658. 5 Kasai Y,Inaba T,Kato T,et al.Biomechanical study of the lumbar spine using a unilateral pedicle screw fixation system.J Clin Neurosci,2010,17(3):364-367.6 严盈奇,范顺武,方向前,等.双侧棘突旁小切口在后路单节段腰椎椎体间融合术中的应用.中华骨科杂志,2011,31(10):1152-1158.7 Hilibrang AS,Robbins M.Adjacent segment degenerationg and adjacent segment disease:the consequerces of spinal fusion.Spine,2004,4(3):1908-1948.8 魏富鑫,刘少喻,崔尚斌,等.后路单侧椎弓根钉固定联合椎间融合术治疗退变性腰椎失稳.中国修复重建外科杂志,2013,27(6):703-707.9 Palmer DK,Allen JL,Williams PA,et al.Multilevel magnetic resonance imaging analysis of multifidus-longissimus cleavage planes in the lumbar spine and potential clinical applications to Wiltse’s paraspinal approach.Spine(Phila Pa 1976),2011,36:1263-1267.10 范顺武,胡志军,方向前,等.小切口与传统开放术式行后路腰椎椎体间融合术对椎旁肌损伤的对比研究.中华骨科杂志,2009,29(11):1000-1004.11 林海滨,吴献伟,李荣议,等.Metrx Quadrant 可扩张通道管微创系统在腰椎滑脱手术中的初步应用.2010,90(25):1756-159.12 Gejo R,Matsui H ,Kawaguchi Y,et al.serial changes in trunk muscle performance after posterior lumbar surgery.spine(Phila Pa 1976),1999,24(10):1023-1028.13 Suk KS,Lee HM,Kim NH,et al.Unilateral versus bilateral pedicle screw fixation in lumbar spinal fusion.Spine(Phila Pa1976),2000,25(8):1843-1847.14 王炤,赵杰,王以近,等.单枚方形椎间融合器附加单侧椎弓根螺钉后路椎体间融合术的生物力学评价.第二军医大学学报,2004,4(3):422-425.15 陈志明,马华松,赵杰,等.腰椎单侧椎弓根螺钉固定的三维有限元分析.中国脊柱脊髓杂志.2010,20(8):684-688. 16 陈兵乾,张烽,董士奎,等.经椎间孔椎体间融合术即刻稳定性的生物力学研究.脊柱外科杂志,2006,5(3):281-283.
人工全髋关节置换术 全髋关节置换术已成为骨科领域最为成功及可靠的手术方式之一,它为无数饱受髋关节疼痛折磨的患者带来了福音。目前仅在美国一年就有120000患者接受全髋关节置换并获得满意的疗效。下面将向您介绍有关全髋关节置换术的小知识一、什么是全髋关节置换术? 髋关节是人体最大、最稳定的关节之一,它由股骨头、髋臼和股骨颈形成关节,下方与股骨相连。全髋关节置换术又称髋关节成形术,它是指通过手术将髋关节病变的组成部份去除换上新的人工组件——即我们所说的人工假体(根据髋关节的组成分为髋臼假体和股骨假体),其目的在于解除髋关节疼痛同时改善髋关节功能。二、哪些人适合行全髋关节置换术? 各种引起髋关节疼痛的疾病,经保守治疗无效退行性骨关节炎;强直性脊柱炎累及髋关节;类风湿性关节炎;创伤性关节炎;先天性髋关节发育不良;缺血性股骨头坏死晚期;老年(>65岁)的股骨颈骨折;髋关节肿瘤等三、通过全髋关节置换术会给您带来哪些益处?1. 超过95%的患者在术后髋关节疼痛完全缓解;2. 术后您可回复恢复正常的日常活动,在医生指导下还可参加游泳等体育活动;3. 如果术前您有跛行等各种影响美观的外形,术后都将会得到明显改善。四、全髋关节置换术后假体在体内可以使用多长时间?目前各种全髋关节假体的设计使用寿命均可达50年,但假体植入体内后其使用寿命受很多因素影响。最新的文献报道对那些接受了全髋关节置换术的患者进行随访发现:如果遵照正确的康复指导,95%的患者其假体可使用10年,80%的患者其假体可使用20年。需要指出的是目前的假体设计及工艺和手术技术同10年、20年前相比均有长足进步,那么其在体内使用寿命理应更长。五、手术后的康复需多长时间?手术后您需注意什么?从手术后第一天开始,您将在我们的指导下进行康复训练。如果您的条件允许,手术后第二天即可坐于床沿、站立甚至在辅助下行走。完全的恢复可能需到手术后3-6个月,这主要取决于您的健康状况、手术方式及康复训练的进展情况。如果您的切口在臀部及大腿的外侧,那么在手术后的6-8周内您应该避免双腿交叉(无论是坐着还是在床上)――在两腿之间夹一枕头;避免髋关节屈曲超过90°;――坐着时向后斜靠,勿坐过低的椅子,如需捡物、穿袜或剪指甲请别人帮忙;避免患腿脚尖指向内侧;避免向患侧侧卧六、手术前您需做哪些准备?手术前您需从以下几个方面做好准备:心理准备:同您就诊的医生讨论您的病情并被告知手术是最佳的治疗手段,同家人讨论并接受医生的治疗方案,对手术及其后的康复树立信心。生理准备:如果您有高血压、糖尿病、冠心病、贫血等内科疾病,最好提前就诊内科专家对上述疾病有一个很好的控制。如果您长期服用非甾体类消炎药(如芬必得等)请在术前至少7天停止服用或换用西乐葆。生活准备:最好在您的家里布置一个供您手术后康复的房间,将您生活中常用物品(老花镜、电视遥控器、茶杯、灯的开关等)布置在您随手可及的地方,地板请注意防滑,地面保持整洁防止绊倒,请准备带扶手的高椅,请准备较高的坐便器或抽水马桶,请准备较硬的坐垫利于术后保持髋关节位置高于膝关节。术前在床上练习用便盆大小便。武警医院骨科自上个世纪九○年代开始在省内较早开展有关人工关节置换手术,经过数十年的辛勤耕耘积累了丰硕的成果。我科目前常规开展各种常见疾病的人工关节置换术,还开展了一期双髋关节置换术、肿瘤的定制型全髋关节置换术、全髋术后的一期翻修术、有严重内科疾病的高龄患者(>80岁)的全髋关节置换术。丰富的经验、精湛的技术、优良的设备、优质的服务将为您带来全新的生活。
颈椎解剖图例颈椎病是指颈椎间盘退行性变、颈椎肥厚增生以及颈部损伤等引起颈椎骨质增生,或椎间盘脱出、韧带增厚,刺激或压迫颈脊髓、颈部神经、血管而产生一系列症状的临床综合征。主要表现为颈肩痛、头晕头痛、上肢麻木、肌肉萎缩、严重者双下肢痉挛、行走困难,甚至四肢麻痹,大小便障碍,出现瘫痪。多发在中老年人,男性发病率高于女性。目前由于存在颈椎病年轻化的趋势,特别是伏案工作的人群,甚至出现在中学生。颈椎病的分类(1) 神经根型:颈椎间盘退行性改变或骨质增生的刺激,压迫脊神经根,引起上肢的感觉、运动功能障碍,常表现为一侧上肢节段的运动障碍或感觉麻木。(2) 脊髓型: 颈椎间盘突出、韧带肥厚骨化或者其他原因造成颈椎椎管狭窄 颈椎间盘突出图例,脊髓受压和缺血,引起脊髓传导功能障碍者。有的以上肢开始发病,向下肢发展;有的以下肢开始发病,向上肢发展。主要表现为走路不稳、四肢麻木、大小便困难等。(3) 椎动脉型: 由于钩椎关节退行性改变的刺激,压迫椎动脉,造成椎基底动脉供血不全者,常伴有头晕、黑朦等症状,与颈部旋转有关。(4) 交感神经型: 颈椎间盘退行性改变的刺激,压迫颈部交感神经纤维,引起一系列反射性症状者,临床上比较少见,而且常与心血管疾病、内分泌疾病等混杂在一起,难以鉴别。(5) 其他型:指食管压迫型,吞咽有异物感,临床上非常罕见。[2-3]发病原因颈椎病是中、老年人常见病、多发病之一。据统计,其发病率随年龄升高而升高。在颈椎病的发生发展中,慢性劳损是首要罪魁祸首,长期的局部肌肉、韧带、 关节囊的损伤,可以引起局部出血水肿,发生炎症改变,在病变的部位逐渐出现炎症机化,并形成骨质增生,影响局部的神经及血管。 外伤是颈椎病发生的直接因素。往往,在外伤前人们已经有了不同程度的病变,使颈椎处于高度危险状态,外伤直接诱发症状发生。不良的姿势是颈椎损伤的另外一大原因。长时间低头工作,躺在床上看电视、看书,喜欢高枕,长时间操作电脑,剧烈的旋转颈部或头部,在行驶的车上睡觉,这些不良的姿势均会使颈部肌肉处于长期的疲劳状态,容易发生损伤。颈椎的发育不良或缺陷也是颈椎病发生不可忽视的原因之一,亚洲人种相对于欧美人来说椎管容积更小,更容易发生脊髓受压,产生症状。在单侧椎动脉缺如的患者,椎动脉型颈椎病的发生率几乎是100%,差别的只是时间早晚的问题。另外,颅底凹陷、先天性融椎、根管狭窄、小椎管等等均是先天发育异常,也是本病发生的重要原因。[1]病理生理颈椎病的基本病理变化之一是椎间盘的退行性变。颈椎间盘运动范围较大,容易受到过多的细微创伤和劳损。其主要病理改变是:早期为颈椎间盘的脱水,髓核的含水量减少和纤维环的纤维肿胀,继而发生变性,甚至破裂。颈椎间盘变性后,耐压性能及耐牵拉性能减低。可以发生局限性或广泛性向四周隆突,使椎间盘间隙变窄、关节突重叠、错位,以及椎间孔的纵径变小。椎间盘退变常会引起继发性的椎间不稳定,椎体间的活动度加大和使椎体有轻度滑脱,继而出现后方小关节、钩椎关节和椎板的骨质增生,黄韧带和项韧带变性,软骨化和骨化等改变。而在椎体与突出的椎间盘及韧带组织之间形成的间隙,由于有组织液积聚,再加上微细损伤所形起的出血,使这种血性液体发生机化然后钙化、骨化,于是形成了骨赘。椎体前后韧带的松弛,又使颈椎不稳定,更增加了受创伤的机会,使骨赘逐渐增大。骨赘连同膨出的纤维环,后纵韧带和由于创伤反应所引起的水肿或纤维疤痕组织,在相当于椎间盘部位形成一个突向椎管内的混合物,对颈神经或脊髓产生压迫作用。钩椎关节的骨赘可从前向后突入椎间孔压迫神经根及椎动脉。椎体前缘的骨赘一般不会引起症状,但文献上也有这种前骨赘影响吞咽或造成嘶哑的报告。脊髓及神经根受压后,开始时仅为功能上的改变,如不及时减轻压力,逐渐会产生不可逆的变化。因此如果非手术治疗无效,应及时进行手术治疗。[1][3]临床表现好发群体1.长时间低头看书、坐办公室人员:长期保持头颈部处于单一姿势位置,导长时间低头看书、坐办公室人员易患颈椎病致局部过度活动,损伤局部椎间盘、韧带等,易发生颈椎病。2.头颈部外伤人员:头颈部外伤并不直接引起颈椎病,但却往往是颈椎病产生症状的加重因素,一些病人因颈椎骨质增生,颈椎间盘膨出,椎管内软组织病变等造成颈椎管处于狭窄临界状态中,外加颈部外伤常诱发症状的产生,甚至瘫痪发生。在不适当的颈部按摩也常有瘫痪发生的报道。3.不良姿势:如躺在床上看电视,看书,高枕,坐位睡觉等;卧车上睡觉,睡着时肌肉保护作用差,刹车时易出现颈部损伤。4.颈椎结构的发育不良:先天性小椎管也是发病基础。颈椎中央椎管、神经根管狭小者颈椎病的发病率比正常人高1倍。疾病症状颈椎病的症状非常丰富,多样而复杂,多数患者开始症状较轻,在以后逐渐加重,也有部分症状较重者。常以一个类型为主合并有其它几个类型一起,称为混合型颈椎病。主要症状是:1、颈肩酸痛可放射至头枕部和上肢;2、一侧肩背部沉重感,上肢无力,手指发麻,肢体皮肤感觉减退,手握物无力,有时不自觉的握物落地。3、其严重的典型表现是:下肢无力,行走不稳,二脚麻木,行走时如踏棉花的感觉。4、最严重者甚至出现大、小便失控,性功能障碍,甚至四肢瘫痪。5、常伴有头颈肩背手臂酸痛,颈脖子僵硬,活动受限。6、有的伴有头晕,房屋旋转,重者伴有恶心呕吐,卧床不起,少数可有眩晕,猝倒。7、当颈椎病累及交感神经时可出现头晕、头痛、视力模糊,二眼发胀、发干、二眼张不开、耳鸣、耳堵、平衡失调、心动过速、心慌,胸部紧朿感,有的甚至出现胃肠胀气等症状。也有吞咽困难,发音困难等症状。多数起病时轻且不被人们所重视,多数能自行恢复,时轻时重,只有当症状继续加重而不能逆转时,影响工作和生活时才引起重视。如果疾病久治不愈,会引起心理伤害,产生失眠、烦躁、发怒、焦虑、忧郁等症状。[1]诊断鉴别辅助检查颈椎MRI1、颈椎 X 线片:颈椎病X片常表现为颈椎正常生理曲度消失或反张,椎间隙狭窄,椎管狭窄,椎体后缘骨赘形成,在颈椎的过伸过屈位片上还可以观察到颈椎节段性不稳定。2、颈椎CT:可更清晰的观察到颈椎的增生钙化情况,对于椎管狭窄、椎体后缘骨赘形成具有明确的诊断价值。3、颈椎MRI:可以清晰地观察到椎间盘突出压迫脊髓,常规作为术前影像学检查的证据用以明确手术的节段及切除范围。4、椎-基底动脉多普勒:用于检测椎动脉血流的情况,也可以观察椎动脉的走行,对于眩晕以主要症状的患者来说鉴别价值较高。5、肌电图:适用于以肌肉无力为主要表现的患者,主要用途为明确病变神经的定位,与侧索硬化、神经变性等神经内科疾病相鉴别,但对检查条件要求较苛刻,常常会出现假阳性结果.鉴别诊断临床出现颈椎病的症状,但也要与非颈椎病引起的症状相鉴别。如同样有眩晕症状,应先排除耳源性眩晕,前庭功能紊乱,听神经瘤等。还有脑源性眩晕,眼源性眩晕。此外同样是颈肩上肢痛,也要与诸如落枕、肩周炎,胸廓出口综合症,网球肘,腕管综合症。风湿性肌、关节炎,脊柱炎肿瘤等相鉴别。但在临床实际工作中,我们对椎动脉型颈椎病和交感神经型颈椎病往往难以鉴别,做这一诊断应慎重,以避免误诊,耽搁其它疾病的治疗。[1]疾病治疗保守治疗1、口服药物治疗:主要用于缓解疼痛、局部消炎、放松肌肉治疗,对于颈椎不稳等继发的局部软组织劳损等疗效较明确,但不能从根本上治疗颈椎病。对于伴有四肢无力或麻木的患者来说,还可以使用神经营养药物辅助康复,促进受压神经的恢复。2、牵引法:通过牵引力和反牵引力之间的相互平衡,使头颈部相对固定于生理曲线状态,从而使颈椎曲线不正的现象逐渐改变,但其疗效有限,仅适于轻症神经根型颈椎病患者;且在急性期禁止做牵引,防止局部炎症、水肿加重。3、理疗:理疗法是物理疗法的简称。就是应用自然界和人工的各种物理因子,如声、光、电、热、磁等作用于人体,以达到治疗和预防疾病的目的。但其作用也较微弱,不能从根本上治疗。且经常理疗易对皮肤产生烫伤。4、中医疗法博大精深,疗效但与医生的个人经验有很大关系,需慎重选择。手术治疗对颈椎病诊断明确,神经根压迫症状严重,保守治疗后症状无明显好转者应采取手术治疗,而对于脊髓型颈椎病患者,即主要表现为双下肢走路无力、行走不稳等症状的患者,则应尽早实行手术治疗,以获得良好的恢复效果,因这类患者的治疗效果与神经压迫时间长短有密切关系。而对于椎动脉和交感神经兴奋型的患者,手术效果相对来说就不太确切。主要手术方法有以下几种:1、颈前路手术:顾名思义,即在脖子前面进行的手术,目前大部分颈前路手术都是微创技术,手术切口小,术后恢复快。手术主要切除突出变形的椎间盘,对于伴有骨赘增生者还要去除增生的骨赘,以及两侧钩椎关节,以免残留可能的致压物。正常结构切除后的重建物多种多样,大多使用钢板和融合器来重建颈椎的高度和稳定性。不论何种内植物,主要作用是恢复颈椎正常的曲度,并将手术操作的几节颈椎长在一起。近几年还出现人工椎间盘置换,可以保留了颈椎节段间的运动功能,对合适的病人临床疗效也很好。2、颈后路手术:即从脖子后方进行的手术,适用于多节段颈椎病、伴椎管狭窄或后纵韧带骨化者。后路手术主要通过切除全部或部分后方的椎板来达到间接减压的目的,手术风险比前路要小,暴露简单,对于颈椎本身生理曲度存在的患者来说疗效较好。尽管后路手术对于颈椎正常生理结构的影响相对较小,但是也需要内植物来重建颈椎的稳定性。后路单开门椎管成形术等手术可以保留颈椎间的活动度,术后后凸畸形及邻近节段退变等发生率较小。疾病预防1. 树立正确的心态,掌握用科学的手段防治疾病,配合医生治疗,减少复发。2.加强颈肩部肌肉的锻炼,在工作空闲时,做头及双上肢的前屈、后伸及旋转运动,既可缓解疲劳,又能使肌肉发达,韧度增强,从而有利于颈段脊柱的稳定性,增强颈肩顺应颈部突然变化的能力。3、纠正不良姿势和习惯,避免高枕睡眠,不要偏头耸肩、谈话、看书时要正面注视。要保持脊柱的正直。4. 注意颈肩部保暖,避免头颈负重物,避免过度疲劳,坐车时不要打瞌睡。5. 及早彻底治疗颈肩、背软组织劳损,防止其发展为颈椎病。6. 劳动或走路时要避免挫伤,避免急刹车时头颈受伤,避免跌倒。疾病护理术后护理1. 手术后返回病室要保持脊柱水平位搬动病人,颈部制动两侧用沙袋固定。2. 患者术后由于全麻插管和牵拉关系,可出现咽部不适, 吞咽和呼吸困难,症状轻的病人一般都能自愈。 常规雾化吸入以解决痰液粘稠和咽部刺激。3. 颈前路患者观察伤口渗血情况及呼吸频率、节律,发现异常,及时通知。4. 保持引流管的通畅,不要打折和受压。观察引流液的颜色、性质、量。5. 术后每两小时给予患者更换体位一次,预防压疮。6. 术后尽早进行功能锻炼,术后半天即可坐起,鼓励咳痰。术后一至两天即可下床走动。每日数次进行上肢、下肢和手的小关节活动。 保持各关节良好的功能位。下床时可以带颈托。7. 出院后加强上肢、下肢的 功能锻炼,睡眠时注意枕头的高度,不可过高,术后定期复查。注意事项工作中颈椎病的注意事项为:1、颈椎病患者需定时改变头颈部体位,注意休息,劳逸结合。抬起头并向四周各方向适当地轻轻活动颈部,不要老是让颈椎处于弯曲状态。伏案工作不宜一次持续很长时间,超过2个小时以上的持续低头工作,则难以使颈椎椎间隙内的高压在短时间内得到有效的恢复缓解,这样会加重加快颈椎的退变。2、已经有颈椎病症状的患者,应当减少工作量,适当休息。症状较重、发作频繁者,应当停止工作,绝对休息,而且,最好能够卧床休息。这样在颈椎病的治疗期间,有助于提高治疗的效果,促使病情早日缓解,机体早日康复。3、颈椎病患者在工作中应该避免长时间吹空调,电风扇. 由于颈椎病的发病是多种因素共同作用的结果,寒冷和潮湿容易加重颈椎病的症状。应当尽量减少在气温过低或者寒冷潮湿的条件下长期低头伏案工作的时间,以防止颈椎病症状的出现,或者颈椎病诱发颈肩背部酸痛的症状。4、颈椎病患者应当避免参加重体力劳动,提取重物等等,平常应当注意保护颈部,防止其受伤。上肢应该避免提取重物, 当上肢提重物时,力量可以经过悬吊上肢的肌肉传递到颈椎,从而使颈椎受到牵拉,增加了颈椎之间的相互压力。颈椎病患者在参加重体力劳动后症状有可能会加重。
张建乔[1],金才益1,曾忠友1 ,宋永兴1,唐宏超1 ( 1.武警浙江总队医院骨二科,浙江 嘉兴 314000) 摘 要 目的:探讨改良PLIF治疗退变性腰椎失稳症的疗效。方法:自2006年05月-2008年01月采用改良PLIF治疗退变性腰椎失稳症患者36例,男21例,女15例,平均年龄48.7岁,L3/4 2例,L4/5 16例,L5/S1 13例,L4/5、L5/S1两节段椎间失稳5例。对所有病例进行定期随访,评估其临床疗效、植骨融合率和椎间隙高度。结果:36例患者随访时间16~26个月,平均18个月。采用JOA下腰痛评分标准29分法(从症状、体征、日常生活动作和膀胱bladder function方面)评估临床疗效,由术前平均(10.28±1.8)分上升到末次随访的平均(25.02±1.6)分,其中优29例,良5例,中2例;所有病例术后1年薄层螺旋CT扫描三维重建可见完全的骨小梁连接,达到骨性融合;椎间隙高度术前平均9.5±1.2mm,术后7d平均为11.2±1.1mm,末次随访为11.0±1.1mm。椎间高度术前与术后比较差异有统计学意义(P<0.01),术后7d与末次随访比较差异无统计学意义(p﹥0.05)。结论:改良PLIF治疗退变性腰椎失稳症最大限度的保留了后柱结构,创伤小,临床疗效满意,植骨融合率高和椎间隙高度维持良好 关键词 改良PLIF;碳纤维椎间融合;退行性腰椎失稳症 Treatment on degenerative lumbar instability with reform PLIF. ZHANG Jiang-qiao, JIN Ccai-yi, ZENG Zhong-you, SONG Yong-xing, TANG H-chao. Hospital of Zhejiang Armed Polic Force (Jiaxing 314000,China)Abstract Objective: To discuss clinical effect for the treatment of degenerative lumbar instability with reform PLIF. Methods: From May 2006 to January 2008, 36 patients of degenerative lumbar instability were treated with reform PLIF,including 21 males ,15 females, with the averange age of 48.7 years. including 2 cases with L3/4 vertebral instability , 16 cases with L3/4 vertebral instability,13 cases with L5/S1 vertebral instability and 5 cases existing L4/5 and L5/S1 intervertebral instability. All patients were followed up.And evaluate the clinical effect, intervertebral fusion ratio and intervertebral height. Results: The time followed up of two groups was16~26 months, with the average time of 18 months.Clinical effect was evaluated using JOA 29 score (According to symptom,sign, daily action and bladder function ).From (10.28±1.8)score before operation to (25.02±1.6)score at final follow-up.Excellent results of 36 cases occurred in 29,good in 5,fair in 2. Solid bony fusion could be obtained by assessment of thin-section helical computed tomography (CT) scanning in all patients at 1 year postoperatively.The intervertebral height increased from 9.5±1.2mm to 11.2±1.1mm at 7 days postoperatively and 11.0±1.1mm at final follow-up.there were statistical difference of the intervertebral height between preoperative and 7 days postoperatively (P<0.01),and no statistical difference between 7 days postoperatively and final follow-up(p﹥0.05).Conclusion: Treatment on degenerative lumbar instability with reform PLIF can keep posterior spinal structure ,decrease injury. There is good therapeutic effectiveness of degenerative lumbar instability in intervertebral fusion ratio and keeping intervertebral height. Key words Reform PLIF;carbon fiber cage;degenerative lumbar instability腰椎后路椎间植骨融合术(Posterior Lumbar Interbody Fusion,PLIF)是治疗退变性腰椎失稳症的有效方法,但传统的PLIF破坏了后柱结构,存在创伤大、硬膜囊及神经根牵拉严重,术后硬膜外纤维化、粘连和疤痕形成等问题。我院自2006年05月-2008年01月采用改良PLIF治疗退变性腰椎失稳症患者36例,疗效满意,报告如下。1. 临床资料1.1 一般资料本组男21例,女15例;年龄38~61岁,平均48.7岁;L3/4 2例,L4/5 16例,L5/S1 13例,L4/5、L5/S1两节段椎间失稳5例。伴椎间盘突出20例(21间隙);伴椎管狭窄9例(10间隙)。1.2临床表现本组病例术前均有腰痛伴下肢放射痛、麻木、小腿酸胀感,单侧32例,双侧4例。伴有间隙性跛行15例。直腿抬高试验及加强试验阳性24例。第一趾背伸力减弱15例。跟腱反射减弱9例。膝反射减弱1例。6例无肢体体征。1.3 影像学检查36例术前均行腰椎过伸过屈位X片支持退变性腰椎失稳症,即一个节段在其尾端邻近一个节段上移位大于4mm或一个节段下终板与尾端邻近的一个椎体的上终板之间的角度变化大于10°[1],并行腰椎CT或MRI检查观察硬膜囊及神经根受压情况。所有病例术后7d、每3个月检查腰椎正侧位X线片,术后1年行薄层螺旋CT扫描三维重建。1.4 手术方法采用全身麻醉,俯卧于弓形架上。取后正中入路,暴露需融合节段的棘突、椎板、双侧小关节、横突根部。在C型臂X线透视机监视下,于不稳间隙的上下椎体两侧置入椎弓根螺钉。选择有神经刺激症状一侧行椎板间隙扩大“开窗”,切除同侧下关节突下半部及上关节突内侧1/3部分(双侧均有神经刺激症状者切除症状严重侧,对侧行开窗减压),“开窗”约15×15mm骨窗,注意保留椎板的上1/3,切除黄韧带,彻底松解神经根。将神经根及硬膜囊轻轻拉向对侧,“口”字形切开后纵韧带,直视下分别用8-11号的专用搅刀呈内倾45°斜向插入椎间隙,依次刮除残留的髓核、部分纤维环、软骨终板,直至点状渗血的骨性终板。修剪切除的椎板及小关节组织(若骨量不足则取髂后上棘骨块),部分填塞椎间隙的前部打压植骨,另外部分填充cage内,根据椎间隙的相应高度,呈内倾45°斜向置入相应型号的已填充碎骨块的碳纤维型cage,注意cage置入椎间隙中央,再以椎弓根螺钉系统适当加压cage。典型病例见图1、图6,可见一侧部分小关节及椎板切除,保留对侧小关节、椎板及棘突,椎间置入单枚cage。1.6 术后处理术后切口置负压引流,48h内拔除,术前、术后应用抗生素3~5d,术后应用地塞米松3d。术后第1d嘱患者行双下肢直腿抬高训练。术后1周腰围保护下地行走。1.7 术中情况及并发症术中出血量:150~300 ml,平均210 ml。手术时间: 75~110min,平均90min。术中无神经根损伤、无硬膜囊撕裂。1例术后出现急性金黄色葡萄球菌感染,经清创,冲洗引流,敏感抗生素抗感染治愈。2. 结果2.1 临床疗效 本组36例经过16~26个月,平均18个月。采用JOA下腰痛评分标准29分法(从症状、体征、日常生活动作和膀胱bladder function方面)评估临床疗效。好转率(RIS)=[(术后评分-术前评分)/(29-术前评分)]×100%。RIS>75%为优,50%~74%为良,25 %~49 %为中,RIS<25%为差。术前平均(10.02±1.8)分,末次随访的平均(25.12±1.6)分,其中优29例,良5例,中2例。2.2影像学结果 术后7d腰椎X线片复查见椎间隙高度基本恢复,生理弧度恢复,内固定及Cage位置良好。术后1年薄层螺旋CT扫描三维重建可见完全的骨小梁连接,达到骨性融合。椎间隙高度术前平均9.5±1.2mm,术后7d平均为11.2±1.1mm,末次随访为11.0±1.1mm。椎间高度术前与术后比较差异有统计学意义(P<0.01),术后7d与末次随访比较差异无统计学意义(p﹥0.05)。无内固定松动或断裂,无cage移位、沉陷。 3. 讨论退变性腰椎失稳症是引起下腰痛的常见疾病之一,手术治疗退变性腰椎失稳症的目的主要是通过减压、固定和融合建立内源性稳定,即解除神经结构的压迫和重建椎间关节的稳定性[2]。PLIF是治疗退变性腰椎失稳症有效方法之一[3]。传统的PLIF的优点及不足 PLIF是1940年由Cloward医生提出并逐渐普及。后来该技术又作了改进,但传统的椎间植骨融合往往发生植骨块吸收、脱落和塌陷等并发症,十九世纪八十年代、经椎弓根内固定在PLIF中的应用,术后稳定性大幅度提高,降低了植骨块移位、塌陷和假关节形成的发生率。随着椎间融合器(cage)的应用,并随着cage形状、材料的改进又减少了cage下沉等并发症,提高了融合率。目前国内外大多在椎间隙内对称置入两枚椎间融合器,其优点(1)通过后路进行充分减压;(2)提供脊柱前柱的载荷负重;(3)在融合的同时保留椎间隙高度。但是双枚cage的置入通常需行切除包括棘上韧带、棘突、棘间韧带、全椎板及双侧内侧1/2小关节等后柱结构,使脊柱稳定性下降,节段性前凸重建困难,并进一步破坏了矢状面的平衡,严重者在屈伸运动时可发生cage后移[4]。并且由于术中硬膜及神经根暴露较多,导致术后硬膜外纤维化、粘连和疤痕形成,后期可引起腰痛。改良PLIF的优点 由于传统PLIF的不足,我做了以下改良:①采用症状侧扩大开窗,在充分减压的同时,保留了包括棘上韧带、棘突、棘间韧带、同侧部分小关节及上1/3椎板、对侧小关节、椎板、黄韧带等后柱结构;②应用单枚方形碳纤维cage斜形45°置入融合间隙中央代替双枚cage。我们认为,改良PLIF具有以下优点:①选择症状侧神经通道松解并作为融合器进入的通道可有效的保留后柱结构,避免对腰椎后部结构的过多破坏,在减少椎管内干扰、硬膜外粘连和疤痕组织形成的同时,保留了对侧肌肉的附着点,有利于腰背肌功能恢复,可早期活动,避免下腰痛及相邻节段代偿的发生;②由于保留了后方张力带结构,可通过撑开、压缩机制恢复椎间高度和节段前凸,重建矢状面平衡,有效防止cage后移。③防止人为的增加不稳定因素。Abumi等在一组对脊柱在三维空间施加即时载荷的实验中测定,发现关节突和椎板的单侧切除较双侧切除对椎体的稳定性破坏显著减小。④选择单枚cage较双枚cage简化了手术操作,缩短了手术时间,减少了出血与创伤,同时降低了患者费用。Zhao[5]等将有症状一侧的小关节和半椎板切除,自后外侧入路行单枚cage融合术,与双侧小关节和全椎板切除、两枚cage融合术相比,前者的疗效更好。当然,由于单枚cage与上下终板的接触面积明显较双枚小,而且解剖学研究表明,终板的中央部分明显较周缘薄,抗压能力相对差,是否会引起放置终板中央的单枚融合器下沉,椎间隙塌陷,内固定失败等现象。有研究[6]表明使用单枚或双枚cage做椎间融合,在椎间隙高度的维持方面无统计学差异。本组病例未出现融合器下沉,椎间隙塌陷,内固定失败等现象。我们认为,使用单枚cage并未出现椎间隙塌陷与cage下沉和以下因素有关:①单枚斜向椎间融合器联合椎弓根螺钉系统内固定行腰椎椎体间融合术,其生物力学性能优良,强度和刚度适中,稳定性可靠[7];②术中保护骨性终板,保留骨性终板的刚度。③本组病例全部行椎间隙前缘打压植骨,并采用碳纤维方形cage,其与上下终板接触面积大,弹性模量接近于椎体皮质骨,减少了应力遮挡及下沉风险等优势。④根据Wolf定理,术后由于应力的刺激,导致cage上下终板及终板下的松质骨塑形而增加了终板刚度。从图4中可以看出融合器上下终板密度增高,终板下松质骨可见骨小梁呈放射状增粗。我们认为,采用改良PLIF治疗退变性腰椎失稳症,创伤小、出血少、保留更多后柱结构,临床疗效满意,植骨融合率高和椎间隙高度维持良好。当然彻底减压是保证手术疗效的前提,改良PLIF对伴有严重椎管狭窄的病例彻底减压困难,我们建议应采用传统PLIF术。并且由于椎间融合术牺牲了节段间的运动功能,应力的重新分布必将导致相邻节段退变加速,对于融合节段邻近椎节影响的更为远期的临床和影像学变化有待于我们进一步的随访和探讨。 4 参考文献[1]. 翁习生,邱贵兴.内固定在退变性腰椎疾病中的应用价值.中华骨科杂志,2001,21(7):437.[2]胡传亮,胡玉华,殷磊,等.老年退变性腰椎间盘病的临床特征和手术治疗.中国骨伤,2004,17(4):245.[3].张建乔,陆金荣,金鹏飞,等.椎间融合器加椎弓根螺钉系统治疗退变性腰椎不稳症.武警医学,2005,6(16):444-445.[4].徐宝山,夏群,胡永成.经椎间孔腰椎椎间融合术的应用进展.中华骨科杂志,2005,8 (25):503-505. 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张建乔[1] 金才益 曾忠友 宋永兴 王斌 孙德弢(武警浙江省总队医院骨二科)[摘要] 目的:探讨颈前路分段减压植骨融合术治疗多节段脊髓型颈椎病的疗效。方法:回顾性分析自2007年1月至2009年5月采用前路分段减压植骨融合术治疗并获得随访的23例多节段脊髓型颈椎病患者。男16例,女7例;年龄49~70岁,平均58岁。均为连续三节段病变,其中C3,4、C4,5、C5,615例,C4,5、C5,6、C6,78例。记录手术时间、出血量。根据JOA评分系统为疗效评价标准,记录患者术前、术后2周、术后12个月JOA评分分值并计算改善率;根据术后随访的颈椎侧位X线片观察植骨融合情况、内置物位置。结果:23例患者经12~24个月(平均15.1个月)随访,所有患者在术后1周内均感到神经症状有明显好转,下肢肌力增加,肢体活动度较术前明显改善,且双上肢感觉异常基本消失。JOA评分由术前平均(9.1±0.3)分,提高到术后1周平均(12.6±0.2)分,术后12个月平均(14.3±0.4)分,术后12个月随访时JOA评分改善率:优10例;良8例;可4例;差1例。术后12个月植骨融合率为100%;1例术后钛网下沉,余内固定位置良好。结论:前路分段减压植骨融合术可达到充分的减压,即刻重建颈椎的稳定性,植骨融合率高,是治疗多节段脊髓型颈椎病的有效方法。[关键词] 脊髓型颈椎病;多节段;分节段减压Treatment of multi-level involoved cervical spondylotic myelopathy by segmental anterior cervical decompression and autograft fusion/ ZHANG Jianqiao, Jin Caiyi,ZENG Zhongyou, etal// No.2 Department of Orthopaedics, Hospital of Zhejiang Armed Polic Force ,Jiaxing 314000,China.[Abstract] Objective:To evaluate the clinical effects of segmental anterior cervical decompression and autograft fusion on multi-level cervical spondylotic myelopathy.(CSM).Methods:From January 2007 to May 2009,23 patients of multi-level CSM with 3 consecutive were retrospectively analyzed,including 16 males and 7 females,with the mean age of 58 years (range,49-70 years).All patients underwent the operation of segmental anterior cervical decompression ,autograft fusion and internal fixation.Operation time and blood loss were recorded.Japanese Orthopedi Association(JOA) score system was adopted for therapeutic efficacy evaluation.JOA score were recorded preoperatively,1 weeks,12 months postoperatively.And observed the state of inernal fixation by the cervical X-ray films postoperatively.Result:All cases were followed up 12 to 24 months(average 15.1 months),and no serious complications were suffered.Operation time were 75-110min(average 90min) and bood loss were 150-450ml(average 280ml).The nervous symptoms in all 23 cases relieved significantly within 1 weeks after operation.Lower limb muscle strength increased,upper limb abnormal sensation disappeared and limb moved more agile.Average JOA score increased from 9.1±0.3 preoperative to 12.6±0.2 1 week postoperative, 14.3±0.4 12 months postoperative.Clinical follow-up outcome of 12 months postoperative was10 cases of excellent,8 cases of good,4 cases of fair and 1case of poor.The titanium mesh of 1 case were immigrate into 上终板 2mm by postoperative cervical X-ray films, and no aggravation through following up 12 months.The inernal fixation of the rest cases was in appropriate situation,and the fusion rate was 100%.Conclusion: Segmental anterior cervical decompression and autograft fusion is a recommendable technique for multi-level cervical spondylotic myelopathy.【Key words】Cervical spondylotic myelopathy; multi-level; segmental decompression 多节段脊髓型颈椎病是指在影像学上存在颈椎多个节段的椎体后缘骨质增生、骨赘形成及椎间盘变性、突出等多种病理改变,造成颈髄前方多个平面受压,并有相应临床表现的一类颈椎病[1]。本研究对连续三节段脊髓型颈椎病作为研究对象,采用前路分节段减压植骨融合术,疗效满意,报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 2007年1月至2009年5月,采用前路分段减压植骨融合术治疗多节段脊髓型颈椎病患者23例。男16例,女7例;年龄49~70岁,平均58岁。均为连续三节段病变,其中C3,4、C4,5、C5,615例,C4,5、C5,6、C6,78例。1.2 临床表现 23例患者均有不同程度的四肢与躯干感觉减退,双手握力弱,双下肢行走不稳,双下肢腱反射亢进。双侧Hoffmann征阳性19例,单侧Hoffmann征阳4例;躯干束带感11例;双侧病理征阳性12例;颈肩部不适、疼痛16例。1.3 影像学表现 颈椎侧位X片18例显示颈椎生理弧顶变直;颈椎MRI显示:23例均有三个节段椎间盘退变、突出,相应节段脊髓受压,其中16例出现脊髓高信号改变。CT显示:23例均有颈椎间盘突出,并有不同程度的椎间隙变窄,椎间隙后缘骨赘形成,未见后纵韧带骨化。1.4 手术方法 全麻下行右侧胸锁乳突肌前内侧斜切口,沿动脉鞘与气管、食管之间钝性分离达颈椎前方,以两侧颈长肌为安全标志线行分节段单间隙减压+单椎体次全切除植骨融合内固定术,按术前颈椎MRI设计,对病变最严重节段的椎体及相邻椎间盘行开槽减压,对另一病变椎间隙行单间隙减压。以C3,4、C4,5、C5,6为例,先行相对较轻的C3,4单间隙减压,Carspar撑开器适当撑开,切除椎间盘、骨赘、后纵韧带,充分减压,刮除软骨终板,注意保护骨性终板。再行相对较重的C4,5、C5,6开槽减压,次全切除颈5椎体,切除C4,5、C5,6相应节段的后纵韧带、骨赘,充分减压(留骨备用),处理颈4下终板和颈6上终板,同样注意保护骨性终板。取合适大小的碳纤维或PEEK材料的颈椎融合器,填充碎骨块后植入C3,4间隙,再取适当长度的直径为12mm的钛网,填充碎骨块后植入骨槽,再用颈前路锁定型钛板系统6螺钉固定C3、C4、C6椎体。冲洗、止血,留置负压引流管,逐层缝合。1.5 术后处理 术后常规应用抗生素、激素、脱水剂3d,术后24~48h拔除引流,术后第2天佩戴颈托下床活动,常规佩戴颈托8周。1.6 疗效评价标准 记录手术时间及出血量。以日本骨科学会(Japanese Orthopedic Association,JOA)评分系统为疗效评价标准,记录患者术前、术后1周、术后12个月时的JOA分值。术后改善率=术后评分-术前评分×100% 17-术前评分 疗效依术后改善率分为四级:优(80%以上)、良(50%~79%)、可(5%~49%) 及差(5%以下)。术后1周及每3个月复查颈椎X线片,观察内固定及植骨融合情况。部分病例行颈椎MRI及CT检查以观察椎管减压情况。2.结果23例患者经12~24个月(平均15.1个月)随访。手术时间75min~110min,平均90min;出血量150ml~450ml,平均280ml。1例术中硬膜囊撕裂,明胶海绵填塞,术后未见脑脊液漏。无椎动脉损伤及喉返神经损伤。23例在术后2周内均感神经症状明显好转,下肢肌力增加,肢体活动较术前明显改善,且双上肢感觉异常基本消失。JOA评分由术前平均(9.1±0.3)分,提高到术后1周平均(12.6±0.2)分,术后12个月平均(14.3±0.4)分。术后12个月随访时的JOA评分改善率:优10例,良8例,可4例,差1例。1例术后1周颈椎正侧位X线片检查提示,钛网向上终板塌陷约2mm,经随访未见加重。23例术后12个月颈椎正侧位X片提示均可见椎间隙融合,椎间高度及生理弧度维持良好(见图)。3.讨论 多节段脊髓型颈椎病其临床表现多较严重,脊髓常严重受压。许多学者对此类病例进行临床观察认为,解除来自椎管内对脊髓的压迫是迄今为止最有效的治疗[2]。但其手术方式尚存在争议[3-4]。 传统术式的不足 有学者主张采用后路椎板成形椎管扩大术,因其手术操作安全,能有效扩大椎管容积,并可保留部分后方韧带复合体等优点。但后路手术为间接减压,特别是当颈椎生理弧度变直甚至呈后凸畸形时,后路减压效差;还存在较多并发症,如轴性痛、后凸畸形、减压槽边缘继发性压迫、C5神经根病[5] ,以及“再关门”等。传统的前路多个椎体次全切除减压、长节段自体髂骨或腓骨或钛网植骨融合,手术视野宽阔、可直接解除来自脊髓前方的压迫。但对前、中柱稳定结构破坏跨越的节段多,植骨融合距离较长,稳定性相对差,容易造成钢板及钛网移位、下沉[6],内固定失败发生率较高。有报道[7],两节段内固定失败率为6%,而三节段高达71%。 本术式的优点 我们采用的前路分段减压做了以下改进:把多椎体次全切除减压为单间隙减压加单椎体次全切除,即变长节段减压为多个短节段减压,并采用PEEK或碳纤维椎间融合和钛网填充碎骨块为前路支撑及植骨材料。我们认为有以下优点:(1)减压充分,神经功能恢复满意。彻底减压是神经功能恢复的决定因素[8],本组病例根据术前颈椎MRI设计减压方式,对病变最严重节段的椎体及相邻椎间盘行椎体次全切除开槽减压,对另一病变相对轻的椎间隙行单间隙减压,基本上可在直视下切除致压的骨赘、突出的椎间盘组织及后纵韧带,可达到与多椎体次全切除相同的减压效果,为神经功能的恢复创造条件。本组病例术后复查颈椎MRI可见椎管减压充分(见图),JOA评分由术前平均(9.1±0.3)分,提高到术后1周平均(12.6±0.2)分,术后12个月平均(14.3±0.4)分。(2)稳定性好,融合率高。本术式仅行单椎体次全切除,完整保留减压节段中段椎体,用植骨螺钉将钢板与之固定,与预弯成一定前凸弧度的钢板服帖,可起到改善颈椎生理弧度和减小力臂,分散钢板疲劳应力,提高稳定性与固定强度的作用,其稳定性强于两椎体次全切除植骨融合[6]。缩短了融合节段的长度,大大提高了植骨融合率。本组病例术后无1例出现无内固定失败,颈椎生理弧度恢复良好,术后12个月植骨融合率为100%。(3)利用椎间融合器及钛网,使其支撑于融合间隙,因其有足够的支撑、抗弯及抗滑脱功能,能够保持或增加椎间隙高度,防止塌陷和后凸畸形,从而扩大椎间孔、减少黄韧带皱折,对神经根有间接减压作用,并且充分利用了减压的碎骨块,避免取骨导致的并发症,缩短了手术时间。 术中注意事项 本术式术中必须注意以下几点:(1)术中必须彻底切除椎体后上、后下缘骨赘、椎间盘组织及后纵韧带等致压物,减压的宽度必须达到12mm以上,以达到充分的减压。(2)注意保护骨槽上下骨性终板,避免钛网及融合器向椎体内塌陷,以维持融合节段的高度和颈椎生理弧度。(3)钛网放置准确。防止钛网边缘与终板呈点或线接触导致应力集中而突破终板发生下沉。(4)先行相对较轻的单间隙减压,再行椎体次全切除开槽减压,可减少术中松质骨渗血时间,减少出血,有利于术中视野的清晰,缩短手术时间。本组23例平均出血约为280ml,无需输血。 当然,本术式增加了内置物的使用,增加了病人的负担。并且多节段融合对邻近节段退变以及对颈椎活动功能的影响尚需进一步随访。参考文献1.Ashkenazi E,Smorgick Y,Rand N,et al.Anterior decompression combined with corpectomies and discectomies in the management of mltilevel cervical myelopathy:a hybrid decompression and fixation technique[J].J Neurosurg Spine,2005,3(3):205-209.2.Kang JD,Bohlman HH.Cervical spondylotic myelopathy[J].Current Opinion Orthop,1996,7(2):13-21.3.Edwards CC 2nd,Riew KD,Anderson PA,et al.Cervical myelopathy,current diagnostic and treatment strategies[J].Spine,2003,3(1):68-81.4.金正帅,张宁,吴茜庆,等.多节段颈椎间盘突出症的前后路手术治疗比较.中国修复重建外科杂志[J].2004,18(6):482-484.5.袁文.对多节段脊髓型颈椎病手术方案选择的要素[J].中国脊柱脊髓杂志,2009,19(7):483-484.6.Singh K,Vaccaro AR,Kim J,et al.Enhancement of stability following anterior ceervical corpectomy:a biomechanical study [J].Spine, 2004 ,29(8):845-849.7.Sasso RC,Ruggiero RA Jr,Reilly TM,et al.Early reconstruction failures after multilevel cervical corpectomy.Spine,2003,28(2):140-142.8.邹德威,谭荣,马华松,等.颈椎前路减压植骨融合不同术式长期随访结果比较[J].中国脊柱脊髓杂志,2005,15(2):69-72. 图1a b c d e患者,女56岁,多节段脊髓型颈椎病。图1a术前颈椎MRI检查提示: C3,4、C4,5、C5,6椎间盘突出,脊髓受压,以C5,6为重,脊髓信号异常;b术前颈椎正侧位X片提示:颈椎生理弧度变直,C4,5、C5,6椎间隙变窄,边缘骨赘增生明显;c术后2周颈椎MRI检查提示:C3,4、C4,5、C5,6节段脊髓受压解除,减压充分,椎管通畅;d术后2周颈椎正侧位X片检查提示:颈椎椎间隙高度恢复良好,内固定位置良好;e术后12个月颈椎正侧位X片提示:颈椎植骨融合,内固定位置良好。[1] 第一作者简介:男(1975-),医学学士,主治医师,研究方向:脊柱关节,电话:0573-82852851-34560,E-mail:GKZJQ@163.COM
腰椎微创术后的康复文章太少了。病人手术做了,不知道接下来怎么办。为了说明这个,我写了这篇文章。具体的一些视频动作可以关注微博“大医生黄鹏”,找到其中的一篇文章:腰椎微创术后康复锻炼视频(1—20集)全首先,我非常感谢广大新、老患者朋友对我的理解和支持。我也时常感到歉意,工作太忙,有的患者出院前也没有来得及送一送,道个别;有的腰椎微创手术的患者出院前,针对手术后患者康复及离院后注意事项讲得也不是很详细,一些患者朋友对一些事情也不一定全都记住了,仍有不熟悉的问题,我特意针对腰椎微创术后的康复训练和需要注意的问题进行讲解。总体来说主要包括:早期的腰部支撑和保护、神经根粘连的预防训练、腰背部肌肉功能锻炼、下肢肌肉功能锻炼和预防复发和再突出等。最后我再讲2个细节,一是术后换药,一是为什么术后症状有波动。一、腰椎微创术后建议休息4-6周再上班腰椎微创术后,建议卧床休息1-2周。然后是小范围的活动4周。一般工作强度的术后4周可以上班了(例如,我的一个患者是新华社的记者,她术后7天就上班了)。司机、教师、售票员、厨师等需要6周上班。虽然腰椎椎间孔镜没有破坏腰部结构,但取出突出的髓核后,原本因为突出造成的纤维环裂口还是存在的。以前,我上大学的时候,教科书说,纤维环愈合能力很弱,不会愈合。我经过临床实践,认为不愈合往往是坎顿髓核造成的,如果微创将突出的髓核去除干净,纤维环在6周左右仍然能够愈合。我希望患者术后休息4-6周。这样可以大大降低复发的可能(微创后2年的复发几率3%-5%,而大部分的复发发生在术后6周之内)。这段时间不能太劳累,去洗手间可以起床,吃饭可以起床,其余时间,鼓励休息,不能久站久坐。4-6周后,活动范围和活动量要循序渐进的增加,随着时间和腰背部肌肉功能锻炼可以逐渐增加下床活动的量和活动范围。虽然有些患者术后没有间盘压迫神经了,臀部腰腿舒服了,感觉很好,很美很兴奋,还是提醒不要得意忘形,要休息好。您想想,做好了手术,医生、患者、家属和朋友都付出了很多,很不容易,要好好保存革命战果,尽最大可能减少复发。二、术后4-12周带不带腰围的问题,最好跟医生沟通一下术后就要戴上腰围。应该是那种宽的,带钢条保护的大腰围。卧床时候一定不要戴腰围,但下床活动时,一定要戴好腰围再下床。腰围的作用是减少脊柱受力25%,也就是1/4的力量不通过腰部,而是通过腰围子就传导到骨盆了。用腰围好好保护支撑保护4周,但一般不超过12周。带多长时间,主要听主刀医生的。过了这段时期,复发几率大大降低。医生复查过一次后(可以通过视频或者电话进行),就可以摘掉腰围了。过长时间带腰围不好。 摘掉腰围后,可以应用“体内束腰”,站立行走躺。具体视频,可以关注微博“大医生黄鹏”,其中的一篇文章是腰椎微创术后康复锻炼视频(1—20集)全三、早期的神经根预防粘连和下肢肌力训练开放大手术后,椎管内和神经根管内的粘连是不可避免的,严重的粘连甚至可以引起严重的症状。腰椎椎间孔镜微创手术的一个突出特点就是:粘连非常轻。但是,我还是要告诉大家,微创术后早期的直腿抬高训练可以有效带动神经滑动,是预防神经根粘连的良好的方法,同时也是下肢肌力训练的方法之一。一般手术后的第二天即可开始在床上进行直腿抬高训练,训练的方法是每天3-4次,每次直腿抬高10次,双腿交替进行。这种自主的直腿抬高训练在床上进行才好,一般要持续2周,尤其是在术后的早期1-2周内非常重要。可以参考微博“大医生黄鹏”,其中的一篇文章:腰椎微创术后康复锻炼视频(1—20集)全。里面第4个动作叫做“渐进性直腿抬高”,可以解决神经滑动的训练。四、腰背部肌肉功能训练腰背部肌肉功能训练是提高腰部支撑功能的主要方法之一,不仅可以快速的恢复腰部的力量同时也是预防和治疗术后腰痛的主要手段,腰背部肌肉锻炼一般在术后4周后才进行,“死虫式”和“猫伸展式”可以早点练习。(具体视频,可以关注微博“大医生黄鹏”)“小燕飞”非常有用,可以术后3个月开练。每天2次,每次2秒一个,30个为一次。5-10分钟,鼓励终生坚持不懈,保持腰背部肌肉强大。五、腰椎微创术后最好的运动是什么腰椎微创术后良好的运动方法不仅可以起到全身各部位器官的锻炼,同时也不会造成其它组织副损伤,而游泳是一项非常好的运动方式,游泳几乎是一项“光占便宜不吃亏”的运动。我们骨科医生太喜欢这项运动了,非常希望推荐给大家蛙泳锻炼。因此对于腰椎术后最好运动是游泳。一般情况下手术后12周即可开始游泳运动。六、椎间孔镜微创术后预防椎间盘突出复发微创术后,复发率报道为2.7-4.7%。怎样预防复发呢?那就是要减少导致再突出的诱发因素,就是要尽量减少弯腰动作,尤其是剧烈的弯腰运动,同时要尽量减少弯腰抬或者提重物等活动,同时尽量减少扭腰的动作和运动(腰部突然旋转很危险)。我的一位患者是因为过敏性鼻炎,三个剧烈的喷嚏后,间盘突出的,从理论上讲剧烈咳嗽和喷嚏有危险。2017年7月,我的一个来自天津的患者,也是因为一个喷嚏,导致复发。还有就是,上厕所时候,大便用力的动作有复发危险,要小心注意一点。七、关于术后换药因为微创手术术后伤口很小,一般只有0.6-0.7厘米大小,所以术后换药很简单。一般不用拆线(有的时候需要拆一针线)。2-3天换药一次就可以。把医院的敷贴揭下来,然后用酒精或者碘伏消毒一下,再用无菌的敷贴(药店都会有)粘上就行了。一般10天就自然掉了。然后就可以不用管。术后10天,用防水贴贴住,就可以洗澡了。当然,10之内,只要保证腰部伤口不弄湿,是可以洗澡的。八、解释一下为什么术后症状有波动无论微创还是开放手术,手术后,症状都是有波动的,我管这种情况叫做“猫一天,狗一天”。既然每个人都有,就成了规律的一部分,所以也不用惊慌失措。这种波动一般就像“股票”的涨幅一样,到3个月左右稳定。有的患者还要长一点。波动表现为:1)手术前疼,术后好了4-7天,又出现了类似的疼。这种是由于神经水肿造成的,一般9-10天就消失了。如果重就吃点“迈之灵”,也会逐渐好了。2)术后1个月,一些患者会出现腰部不舒服,或者腿部和臀部隐隐的疼痛,这与术后活动有关,一般休息一阵,或者调节运动量,或者天气好转,热敷等等会好转。3)术后2-3个月,腰部不适,与腰背力量差有关,腰背肌肉锻炼可以改善。4)术后一定时间,又出现同侧或者对侧的腿痛,也许与粘连有关,但一般没有大的问题,可以逐渐改善。虽然说术后症状的波动,对于患者心理造成影响,造成恐慌,但是后果一般没有太大影响,大多数患者术后3-6个月都稳定了,没有太多主述。我和我研究生做了相关课题,发表了文章,系统地解释为什么术后有症状波动,其规律到底是什么。发表在《中华腔镜外科杂志》2016年05期经皮内镜腰神经根减压术后疼痛症状改善进展的研究 [257-261] 九、复查的时间点微创术后第1个月是第一次复查,我建议通过视频或者电话复查,之前可以将片子传给我。当然,也可以约门诊,比较难约。之后术后的3、6、12、24月,还各有一次复查。先写这么多,想起来我再补充,祝新老朋友们一切顺利。2017年8月14日补充:可以在我的新浪微博“大医生黄鹏”,查视频:腰椎微创术后康复锻炼视频(1—20集)全本文系黄鹏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1.脂肪垫劳损脂肪垫充填于膝关节前部的间隙,有加强关节稳定和减少摩擦的作用。脂肪垫劳损的发病原因可能是由于外伤或者是长期摩擦引起脂肪垫充血、肥厚并发生炎症,与髌韧带发生粘连,从而使膝关节活动受限。这种损伤多发生于经常步行、登山或者蹲起运动较频繁的30岁以上人群。患者会觉得膝关节疼痛,完全伸直时疼痛加重,但关节活动并不受到限制。劳累后症状明显。治疗以保守治疗为主,配合理疗及口服药物。2.半月板损伤半月板损伤是运动员的一种常见损伤,在下肢负重,足部固定,膝关节微屈时,如果突然过度内旋伸膝或外旋伸膝(例如排球运动中,队员在防守时突然转身鱼跃救球的动作),就有可能引起半月板撕裂。半月板损伤会有明显的膝部撕裂感,随即关节疼痛,活动受限,走路跛行。关节表现出肿胀和滑落感,并且在关节活动时有弹响。治疗需根据损伤程度决定保守治疗还是手术治疗。3.膝关节创伤性滑膜炎膝关节滑膜是组成膝关节的主要结构之一。滑膜细胞分泌滑液,可以保持关节软骨面的滑润,增加关节活动范围。由于外伤或过度劳损等因素损伤滑膜,会产生大量积液,使关节内压力增高,如不及时消除,则很容易引起关节粘连,影响正常活动。患者会感觉膝关节疼痛、肿胀、压痛,滑膜有摩擦发涩的声响。疼痛最明显的特点是当膝关节主动极度伸直时,特别是有一定阻力地做伸膝运动时,髌骨下部疼痛会加剧,被动极度屈曲时疼痛也明显加重。治疗多以保守治疗为主。4.膝关节骨性关节炎这种病症多见于中老年,,女性居多。超重负荷是致病的主要原因。膝关节会肿胀而疼痛,有时活动关节会有摩擦音。膝部可能出现内翻畸形并伴有内侧疼痛。治疗根据关节蜕变情况选择是否行关节置换的治疗,目前膝关节骨性关节炎的关节置换治疗是国际上较成熟的治疗方式。5.膝关节韧带损伤膝关节微屈时的稳定性相对较差,如果此时突然受到外力导致外翻或内翻,则有可能引起内侧或外侧副韧带损伤。临床上内侧副韧带损伤占绝大多数。以这种损伤为例,患者会有明确的外伤史,膝关节内侧疼痛、压痛,小腿被动外展时疼痛加剧,膝内侧有肿胀,几天后会出现瘀斑。膝关节活动会受到限制。6.寒冷在日常生活中,多数关节疼痛并不是由外伤引起的,寒冷(特别是持续受凉和巨大的温度反差)才是造成关节疼痛的主要原因。随着社会的发展,人们的审美观、生活习惯发生了很大的变化,人们更加注重形态美。即使是在寒冷的冬季,很多人也不再身着厚厚的棉服,而是尽可能地减轻身上的负担,以适应现代审美观念及快速的生活节奏。但是在体验美感的同时,人们不得不付出关节损害的代价,因为寒冷可导致肌肉和血管收缩,引起关节疼痛。7.运动不当有些老年人喜欢登山,但如果没做好准备活动或运动量太大,也可造成关节疼痛。特别是身患关节滑膜炎或骨性关节炎的人,更容易引起关节疾病发作或加重。在登山运动中,下山时,全身的重量完全加在一侧膝关节上,膝关节承受的压力是正常站立时的数倍。人们上下楼梯时,也会出现同样的情况。8.不良走路习惯例如经常穿着不合脚的鞋或穿着拖鞋、高跟鞋长距离行走,会使膝关节长时间处于非正常的受力状态,造成膝关节慢性损伤,引起疼痛。9.风湿,类风湿,强直性脊柱炎,红斑狼疮等免疫性疾病引起的膝关节病变。10.代谢性疾病如“痛风”引起的膝关节疼痛发病率有明显的上升趋势。以上引起膝关节疼痛的损伤单靠日常保健是无法自愈的。需要提醒大家:如果有以上疼痛特点,还是要尽快请医生明确诊断,以免贻误治疗的最佳时机。